06 mart. Neuropatia diabetică vegetativă
Ce este neuropatia diabetică vegetativă?
Neuropatia diabetică vegetativă sau autonomă (NDV) este o complicație cronică a diabetului zaharat, care afectează toate funcțiile organismului dependente de controlul sistemului nervos vegetativ (SNV) simpatic (SNVS) și parasimpatic (SNVP). Se știe că în teritoriul supradiafragmatic SNVS are rol stimulator al funcțiilor organelor, iar SNVP are rol inhibitor asupra funcțiilor organelor din acest teritoriu. În teritoriul subdiafragmatic SNVS are rol inhibitor, iar SNVP are rol excitator. În funcție de segmentul neuronal afectat, manifestările neuropatiei vegetative se vor exprima prin semne și simptome caracteristice organelor controlate de SNVS sau SNVP.
Formele NDV sunt: neuropatia cardiacă, neuropatia vasomotorie (hipotensiunea ortostatică), neuropatia digestivă (diskineziile esofagiene, gastropareza diabetică, diareea diabetică, constipația, incontinența fecală), neuropatia uro-vezicală (disfuncții vezicale, disfuncții sexuale), hipoglicemiile neanunțate, disfuncțiile sudorale, gustative, anhidroza picioarelor, anomaliile pupilare.
Ce ne spun studiile despre Neuropatia Diabetică Vegetativă?
Studiile au dovedit că:
- 1 din 5 persoane cu diabet poate să prezinte semne de neuropatie vegetative;
- mortalitatea cardiovasculară este mai mare la diabeticii cu NDV;
- neuropatia diabetică vegetativă afectează calitatea vieții pacienților;
- adesea NDV subdiagnosticată sau este ultima variantă a diagnosticului diferențial, daca este avută în vedere.
Care sunt semnele și simptomele neuropatiei vegetative?
Acestea sunt caracteristice segmentului SNV afectat fie supradiafragmatic, fie subdiafragmatic, precum și ramurii simpatice sau parasimpatice. Manifestările clinice sunt specifice organului sau sistemului la care se localizează neuropatia.
Neuropatia vegetativă cardiovasculară
- tahicardia autonomă se manifestă simptomatic prin palpitaţii, care apar în repaus, nu sunt influențate de medicamentele betablocante, iar electrocardiograma relevă tahicardie sinusală. Se confundă adesa cu insuficiența cardiacă;
- scăderea toleranței la efort – alterarea adaptării debitului cardiac la efort prin lipsa modificării frecvenței cardiace (denervare simpatică/parasimpatică). Se manifestă prin oboseală și dispnee de efort. Se poate confunda cu insuficiența cardiacă. Tot prin acest mecanism și lipsa simptomelor sunt infarctul miocardic silenţios, ischemia miocardică silenţioasă, moartea subită.
Neuropatia vasomotorie se manifestă prin hipotensiunea ortostatică, definită prin scăderea tensiunii arteriale cu 30 mm Hg la trecerea din clinostatism în ortostatism, iar simptomele sunt amețeli , uneori intense, care pot ajunge chiar până la stare lipotimică, devenind invalidantă atunci când tensiunea arterială scade foarte mult în ortostatism. Tratamentul cu fludrocortizon (în absența insuficienței renale) poate avea rezultate apreciabile.
Neuropatia vegetativă digestivă:
- disfuncția esofagiană determinată de alterarea peristalticii esofagiene/reducerea kineticii sfincterului esofagian, se poate manifesta prin sindrom esofagian (regurgitare de solide, apoi lichide, în stadii mai avansate). Se poate diagnostica prin scintigramă/manometrie esofagiană. Diagnosticul diferențial se face cu diverse afectiuni, care determină îngustarea esofagului (sindromul Barett, tumori esofagiene, sclerodermie etc.);
- gastropareză diabetică, prin afectare vagală, determină tulburări de motilitate gastrică (bradi/tahigastrie), spasm piloric. Se manifestă prin senzație de plenitudine epigastrică, sațietate precoce, greață, vărsături matinale acide cu resturi alimentare din ziua precedentă, inapetență severă, chiar până la anorexie. La examenul fizic se constată clapotaj epigastric. Cel mai adesea se confundă cu stenoza pilorică ulceroasă sau tumorală;
- diareea diabetică are câteva particularități: scaune frecvente nocturne și absența acestora în cursul zilei, episoade cu durată variabilă, de la câteva zile până la una, două sau trei săptămâni. Nu este influențată de tratamentele obișnuite. Necesită diagnostic diferențial cu diareile infecțioase, ingestia de medicamente (metformin, inhibitori de alfa-glucozidază, orlistat), diareea din cancerul de colon ascendent, diarei biliare, pancreatice;
- constipația diabetică este frecventă și necesită diferențiere cu cea din cancerul de colon transvers, descendent, sigmoidian.
Neuropatia vegetativă genito-urinară
- disfuncția sexuală are patogenie complexă și etiologie multifactorială: neuropatia autonomă, angiopatia diabetică, controlul metabolic, factori psihologici, medicamente. Are rol major în afectare calității vieții;
- disfuncția vezicală (vezica neurogenă). Este determinată de alterarea fibrelor aferente, care determină scăderea sensibilității la presiunea intraluminală, nefiind afectată funcția motorie. Simptomul principal este lipsa senzației de disconfort când volumul vezicii urinare poate crește de până la 3 ori mai mult decât normalul și se manifestă prin evacure incompletă, incontinență urinară, iar adesea se complică cu infecții urinare.
Disfuncția sudorală se manifestă prin hiperhidroză în partea superioară a corpului și reducerea secreției sudorale până la anhidroză în jumătatea inferioară, cu tegumente uscate, fisuri tegumentare, care adesea se suprainfectează.
Disfuncția microcirculației cutanate determină întârzierea cicatrizării tegumentelor. Hipoglicemiile neanunțate reprezintă o formă avansată de afectare a sistemului nervos simpatic, tradusă prin lipsa alertei adrenergice din prima fază a hipoglicemiei. Pot fi asimptomatice până la coma hipoglicemică, punând în pericol viața pacientului. Hipoglicemiile nesesizate contribuie la agravarea complicațiilor cardiovasculare, agravează neuropatia periferică cu exacerbarea simptomelor acesteia. Astfel rezultă rolul major al educației terapeutice în avertizarea pacientului asupra riscurilor acestor hipoglicemii.
Cum afectează calitatea vieții pacienților?
Fiecare din semnele și simptomele formelor de NDV descrise mai sus afectează calitatea vieții diabeticului care poartă această boală toată viața. De la formele ușoare, care sunt mai ușor de suportat, până la formele invalidante, aceste complicații au un impact important atât aupra persoanei cu diabet, cât și asupra familiei, societății.
De ce este subdiagnosticată neuropatia diabetică vegetativă?
Neuropatia diabetică vegetativă este adesea omisă din diagnosticul diferenţial datorită marii varietăți de simptome și semne clinice. Pacienții cu aceste forme de NDV ajung în diverse specialități medicale care dau prioritate bolilor din specialitatea respectivă, iar in cel mai fericit caz se ia în considerare forma de neuropatie diabetică prin excludere, dacă aceasta este cunoscută de către clinicianul respectiv.
Ce a adus pandemia din punct de vedere clinic? Cu ce cazuri v-ați confruntat?
Această viroză severă a determinat agravarea formelor de neuropatie diabetică vegetativă prin dezechilibul glicemic major pe o perioadă relativ lungă. Majoritatea pacienților care au trecut prin boală au relatat valori glicemice mult crescute și cunoaștem rolul echilibrului glicemic în patogenia neuropatiei diabetice.
Adresabilitatea redusă a pacienţilor în timpul pandemiei Covid 19, de teama contaminării, a determinat întârzierea diagnosticului şi întârzierea intervenţiei terapeutice.
Am avut multe cazuri de agravare a NDV, cel mai grav care a supravieţuit a fost un pacient cu diabet tip 1, cu vechime de aproape 50 de ani, care în cursul bolii a manifestat enterită diabetică severă și incontinență urinară, manifestări pe care nu le-a avut până la această boală. Un alt caz tragic: o tânără în vârstă de 37 de ani, cu diabet tip 1 cu vechime de 33 de ani, care avea tahicardie autonomă înaintea infectării cu SARS-Cov2, a făcut o formă severă de cardiomiopatie viralăcu agravarea fulminantă a insuficienţei renale şi a decedat. Constatarea generală din practica clinică este că viroza Covid 19 a agravat majoritatea complicaţiilor diabetice.
Ce rol are educația terapeutică pentru pacienții cu neuropatie diabetică vegetativă?
Educația terapeutică are rol primordial în viața acestor pacienţi deoarece, înainte de toate, ei iau cunoștință cu simptomele și semnele NPV, cu evoluția și riscurile acestor complicații. Complianța la recomandări și tratament va crește aderența pacientului la buna practică în îngrijirea bolii sale. Colaborarea cu echipa de îngrijire printr-o bună comunicare va consolida resposabilizarea persoanei cu diabet în gestionarea complicațiilor.
De ce este importantă colaborarea interdisciplinară?
Poate mai mult decât în orice domeniu al îngrijirii persoanelor cu diabet, neuropatia vegetativă necesită colaborarea interdisciplinară, datorită marii diversități a simptomelor și semnelor de boală, care se pretează de multe ori la confuzii cu alte boli, care aparțin altor specialități medicale.
Autor: Conf. dr. Magdalena Moroşanu
No Comments